476年，随着西罗马帝国的覆灭，欧洲历史进入了封建制的中世纪。中世纪初叶，欧洲最富有的国家是东罗马帝国，亦称拜占庭帝国。它的国都君士坦丁堡（现土耳其伊斯坦布尔）位于欧亚两大陆交会处，扼黑海咽喉，控制地中海商路，海上贸易十分发达。拜占庭帝国曾于7世纪编制《罗第安海商法》，它继承《罗马法》的传统，解决了海损责任问题。同时，古罗马盛行的船舶和货物抵押借款形式的早期海上保险仍在那里沿用。

11世纪末，由罗马教皇乌尔班二世（Pope UrbanⅡ）发动，开始了十字军东征。1096—1099年的第一次东征，意大利的比萨、热那亚、威尼斯等城市的商人为十字军提供海运船只和海军，参加了攻掠地中海城市的战争，他们不但从战争中获得大量战利品，还控制了叙利亚和巴勒斯坦的贸易，分得了被占领的1/3土地。在1202—1204年的第四次东征中，威尼斯商船承担运送教皇英诺森三世的十字军，他们诱使十字军改变原定进攻埃及的路线，转而进攻拜占庭。1204年，十字军攻占君士坦丁堡，粉碎了意大利海上贸易的劲敌。从此，威尼斯、佛罗伦萨、热那亚、比萨的商人控制了东方和欧洲的中介贸易，成为当时世界银行业、商业和海上保险业的中心。

当时的意大利和拜占庭人沿用希腊时代的船舶和货物抵押借款方式来进行海上保险。遇到海难，造成船与货的损失时，贷款者只能分文不得。如果商船一路顺风，盈利归来时，贷款者便可收回贷款，并可享用一笔可观的红利，作为其担受风险的报酬。贷款红利最低15%，最高达40%。这种做法带有很大的投机性，教皇对此十分反感。1230年，教皇格里戈里九世（Pope GregoryⅨ）终于颁布禁令，以杜绝高利贷为名取缔了船舶和货物抵押借款。

1347年10月23日，世界上发现的最早的保险单在热那亚出现了。它承保从热那亚到马乔卡的船舶保障，由商人乔治·勒克维伦承保。保单的措辞类似虚设的借款，规定船舶安全到达目的地后契约无效，如中途发生损失，合同成立，由资本所有人支付一定金额，而保险费则在契约订立时以定金名义缴付给资本所有人，并规定：船舶变更航道使契约无效。但保单没有订明保险人所承保的风险，它还不具有现代保险单的基本形式。但是保险史上把这张保单称之为世界上第一张保险单，保险单的名称是比萨（Pisa）保险单。1393年，在意大利佛罗伦萨签订的一张保险单把“海上灾害、天灾、火灾、抛弃、王子的禁制”等列为承保的风险责任，这张保单具有现代保险单的格式。

这张保险单同其他商业契约一样，是由专业的撰写人草拟的。根据一位意大利律师15世纪的调查，热那亚一地就有200名这样的撰写人。有位热那亚人在1393年就草拟了80余份保险单，可见当时意大利的海上保险已相当发达。莎士比亚在《威尼斯商人》中就描写了当时海上保险及其种类。同时，第一家海上保险公司也于1424年在热那亚成立。

随着海上保险的发展，保险纠纷相应增多，这就要求国家制定法令加以管理。1468年，威尼斯仿效世界上第一部海上保险法典（1435年《巴塞罗那法典》）订立了关于法院如何保证保险单实施及防止欺诈的法令。1522年，佛罗伦萨制定了一部比较完整的条例，并规定了标准保险单的格式。

14世纪以后，随着海上贸易中心的转移，海上保险自意大利经葡萄牙、西班牙传到了荷兰。善于经商的伦巴第人移居到英国，并操纵了伦敦金融市场，海上保险又传入了英国。今日伦敦的保险中心伦巴第街（Lombard Street）就是因当时意大利伦巴第商人聚居而得名的，伦敦的伦巴第大街就是意大利海上保险在英国开始的历史见证。